低血压是腰麻下剖宫产最常见的并发症，其发生率高达50%，会严重影响母婴。虽然有很多预防低血压的措施，如输液(预负荷或同步负荷)，预防性使用去氧肾上腺素、去甲肾上腺素或昂丹司琼，但仍缺乏证据。此外，先前研究中报道的预测低血压的一些方法的可靠性是不一致的。从机制上看，腰麻介导的交感神经阻滞可降低全身血管

低血压是腰麻下剖宫产最常见的并发症，其发生率高达50%，会严重影响母婴。虽然有很多预防低血压的措施，如输液(预负荷或同步负荷)，预防性使用去氧肾上腺素、去甲肾上腺素或昂丹司琼，但仍缺乏证据。此外，先前研究中报道的预测低血压的一些方法的可靠性是不一致的。从机制上看，腰麻介导的交感神经阻滞可降低全身血管阻力和左心室前负荷，导致低血压，压迫主动脉腔静脉会进一步加重低血压。脊髓麻醉后，不受妊娠子宫影响并起预负荷缓冲作用的侧支循环会减少，导致严重低血压。因此，评估前负荷和后负荷的监测技术可能有助于预测低血压的发展，并指导腰麻患者采取适当的预防措施。

最近，一些研究报告称，测量颈动脉的校正血流时间(FTc)可以预测自主呼吸患者的液体反应性。FTc主要受左心室前负荷影响，也与心肌收缩力和后负荷有关。因此，FTc可能是反映血压复杂性的指标，而不仅仅是液体反应性的指标。

韩国延世大学(Yonsei University)的研究人员选择了在脊髓麻醉下接受剖宫产手术的足月女性，进行了一项前瞻性观察研究，以确定麻醉前FTc是否可以预测脊髓麻醉后的低血压。该结果发表在2021年4月的《欧洲麻醉学杂志》上。

方法

本研究包括38名在脊髓麻醉下接受剖宫产术的产妇。纳入标准:20-40岁足月单胎女性，ASA或ⅱ级，无并发症。排除标准:前置胎盘、子痫前期、病态肥胖(BMI≥40 kg/m2)、胎龄< 36周或≥41周、腰麻禁忌症、颈动脉狭窄超过50%、SBP基线> > 160 mmHg、除窦性心律、心脑血管病史、慢性肾脏疾病。此外，接受过紧急手术或无法阅读同意书的女性(如文盲、外国人等。)被排除在外。

产妇到达术前等候区后，被放置在由窗帘隔开的安静空间内。室温保持在23 ~ 25℃。产妇采取枕卧位。在柔光下休息3分钟后，麻醉前对一名未参与本研究的护士进行监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度。两名麻醉师对颈动脉的FTc进行了两次测量，两次测量的间隔时间至少为2分钟，且不知道对方的测量结果和母体血流动力学参数。在分析中使用这些FTc数据的平均值。如Blehar等人先前所述，超声波用于评估FTc。母亲的头向左转动30°。首先将6.0~13.0 MHz变频线阵探头纵向放置在产妇颈部，探头标记面向产妇头部。右侧颈总动脉长轴的b超实时图像是从甲状腺软骨的下边缘获得的。然后将探头置于颈动脉腔中心，距离颈动脉分叉处约2cm处，获取动脉的脉冲多普勒血流频谱，并存储颈动脉血流波形。

利用超声仪器的卡尺函数，通过测量上升收缩期开始时的心跳间隔获得心动周期时间(CT)。通过测量上升收缩期和中风凹口之间的间隔获得流动时间。用Bazett(B)和Wodey(W)公式计算FTc。FtC(B)= FT/√Tc(W)= FT+[1.29×(HR-60)].四次测量的平均值用于计算和分析。

麻醉计划

所有产妇禁食8小时，饮用清液2小时。没有术前用药。进入手术室后，将产妇置于仰卧位和头部中间，进行常规监护。

产妇被带到L3/4或L4/5椎间隙的右侧位置，一名未参与本研究的主治麻醉师使用25g昆斯克腰麻针进行腰麻。腰麻注射布比卡因(8 ~ 10 mg)和芬太尼(0 ~ 15 mg)，剂量由麻醉医师确定，感觉阻滞目标达T4。鞘内注射15 ~ 30 s后，产妇恢复至仰卧位，无任何倾斜。脊髓麻醉注射后3分钟、6分钟和9分钟，通过冷刺激和针刺试验确定感觉阻滞平面。如果10分钟内感觉阻滞水平未达到T6，则排除该女性。10毫升/公斤林氏液同步扩张，30分钟后注入，约15毫升/公斤/小时注入，直至手术结束。

从腰麻注射到胎儿分娩，每2分钟记录一次母体血压，从胎儿分娩到手术结束，每5分钟记录一次母体血压。记录从脊髓麻醉注射到胎儿分娩的最低SBP，并计算与麻醉前相比的下降幅度。

腰麻后低血压定义为:SBP < 80 mmHg或<基础值的75%，或从脊髓药物注射到胎儿娩出出现与低血压一致的症状(如头晕、呼吸困难、恶心或呕吐)。低血压情况下，如果HR < 60 BPM，静脉注射麻黄素4 ~ 8mg；如果心率≥60 bpm，则给予20 ~ 50 μ g去氧肾上腺素。如果心率小于心率< 50 bpm且无低血压，则给予阿托品0.5 mg。

主要观察指标是确定麻醉前FTc对腰麻后低血压的预测价值。次要观察指标是探讨麻醉前FTc与收缩压最大下降之间的相关性。

结果

最后，35名产妇完成了研究。其中发生低血压21例(60%)。低血压组产妇的一般情况和麻醉细节与非低血压组相似。

两组的心率、SBP和DBP基线值无显著差异。然而，无低血压组的FTc(B)和FTc(W)的平均值明显高于有低血压组(365.8±18.1 ms对334.7±10.9 ms，P

SBP显著低于联邦贸易委员会(b) (r =-0.590，95%置信区间:-0.772 ~-0.320，P

ROC曲线分析(图2和表2)显示FTc(B)和FTc(W)的ROC曲线下面积分别为0.905 (95%可信区间:0.757 ~ 0.978，P < 0.001)和0.922 (95%可信区间:0.779 ~ 0.985，P预测低血压的最佳阈值分别为346.4 ms(灵敏度90.5%，特异性85.7%)和346.4 msFTc(B)和FTc(W)的灰色区域分别为产妇的40%和14%。

表2麻醉前颈动脉校正血流时间ROC曲线预测剖宫产腰麻后低血压

注:ROC，接收机工作特性曲线；CI，置信区间；FTc(B)，用Bazett公式计算颈动脉校正血流时间；FTc(W)，颈动脉校正血流时间用沃德伊公式计算。最佳截止值通过最大化乔丹指数来确定。灰色区域b:基于1000个自举样本，确定最优阈值的95%置信区间。

逻辑回归分析表明，只有FTc(B)和FTc(W)与低血压显著相关(表3)。

表3预测剖宫产腰麻后低血压的logistic回归分析结果

注:CI，置信区间；FTc(B)，用Bazett公式计算颈动脉校正血流时间；FTc(W)，用Wodey公式计算颈动脉校正血流时间；HR，心率；或，比值比。

对于FTc(B)和FTc(W)测量，观察者内部和观察者之间的重复性非常好。FTc(B)和FTc(W)观察员之间的一致性通过布兰德-奥特曼分析进行评估(图3)。

图3 FTC(b)和FTc(W)的观察者一致性的Bland-Altman分析。实线代表平均差异(偏差)，虚线代表一致性的95%极限。；FTc(B)，用Bazett公式计算颈动脉校正血流时间；FTc(W)，颈动脉校正血流时间用沃德伊公式计算。

结论

麻醉前颈动脉校正血流时间(FTc)是预测腰麻后母体低血压的可靠指标。考虑到预测的灰色区域，Wodey公式优于Bazett公式。

点评  颈动脉校正血流时间（corrected flow time，FTc）是指从心脏收缩期起始到主动脉瓣关闭的时间，并依心率进行校正（图4）[2]。FTc通过超声测量颈动脉血流多普勒频谱计算而得，可用于评估产妇的容量状态和液体反应性。Kim等的这项研究发现，FTc是脊麻下行剖宫产术的健康产妇麻醉后发生低血压的可靠预测指标，预测的可靠性明显高于之前报道的其他指标，如灌注指数（PI）、脉搏变异度指数（PVI）、心率变异性等，且收缩压下降幅度与麻醉前FTc值呈负相关。应用Wodey公式计算的校正FTc= FT+[1.29×（心率-60）]预测能力更好。  

图4颈动脉多普勒血流频谱。从收缩上升期开始到重搏切迹测量校正血流时间。摘自Blehar DJ, Glazier S, Gaspari RJ. Correlation of corrected flow time in the carotid artery with changes in intravascular volume status. J Crit Care. 2014; 29(4): 486-488.  这项研究是在相对同质的健康足月产妇中进行，因此，可以假定存在持续性的心脏收缩力。相比之下，麻醉前容量状态在每个产妇中是不同的。因此，脊麻后，由于外周循环容量瘀滞，进入心脏的缓冲前负荷可能会出现较大的差异，而主动脉下腔静脉受压会进一步减少回心血量。此外，由于手术和分娩相关的应激会导致麻醉前交感神经活动增加，这是脊麻后发生低血压的另一个主要原因，因人而异。怀孕一般仅轻微减少SVR。FTc主要反映麻醉前负荷，也与后负荷有一定关系，而麻醉前的前负荷对低血压发生的影响，健康产妇比一般人群更大，因此，FTc显示出较高的预测产妇脊麻后低血压的能力，可能会成为一种合适的诊断工具。  该研究的局限性包括：第一，样本量较小。作者解释这项研究是在产妇进行，目标人群为脆弱的受试者，因此，研究者决定尽量减少参与研究的人数。第二，测量是手动完成的。为减少人为测量误差，由2名训练有素的专家进行测量，因此，这项研究显示了极好的观察者内和观察者间的变异。然而，计算机程序测量将有助于提高未来测量的普遍性并实现连续监测。第三，低FTc不能区分低前负荷、高后负荷或二者皆有，因此，在液体疗法和血管升压药之间，仅选择一种指导方法来预防或治疗低血压是不够的。如果与一个仅检测前负荷或后负荷的指标一起使用，这可能更具有临床意义。  

综上所述，颈动脉FTc可作为预测腰麻后产妇低血压发生的可靠指标。麻醉前可用FTc识别易发生低血压的高危人群，麻醉医师可采取更积极的预防措施，避免或减少低血压对母婴的不良影响。然而，为了正确指导液体疗法或血管升压药物的预防或治疗使用，有必要进一步研究和测试仅反映前负荷或后负荷和FTc的指标组合。

  编译：刘晶晶 审校：黄绍强  参考文献 

1.剖腹产病人脊髓麻醉后低血压的术前颈动脉校正血流时间的可预测性:一项前瞻性观察研究。欧洲麻醉学杂志。2021;38(4): 394-401.

2.布莱哈尔DJ，格雷泽S，加斯帕里RJ。颈动脉校正血流时间与血管内容积状态变化的相关性。j暴击护理。2014;29(4):486-488.