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江苏南京:女性投保后癌症索赔60万。法院驳回:全额赔偿！

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来源|人民日报健康客户端

作者|健康时报记者李曌·胡燕·梦瑶

编辑|胡鑫

2019年3月，南京市公民米女士购买了两项重大疾病保险，总保险金额为60万元。同年7月，在医院查出肺部有磨砂玻璃结节，一年后确诊肺癌。但当她向保险公司申请赔偿时，对方声称合同中有免责条款，她在180天的等待期内患病，不应支付赔偿。米女士将她告上了法庭，最后法庭判令保险公司全额赔付。

保险公司未能履行其明显的提示义务

《健康时报》记者发现一起健康保险合同纠纷，原告为米女士，被告为宏康人寿，案件审理时间为2021年3月15日。

法院认为，本案中，在保险合同的等待期条款中，宏康人寿只对首次患合同约定的重大疾病、首次患合同所列重大疾病等部分句子进行了大胆的提醒。但“等待期是指在本合同生效日或最后一次复效日起180天内，我公司不承担保险责任，我公司将已支付的保险费无息退还给你，本合同有效期终止，这180天称为等待期”等关键语句并未加粗。

本案中，南京市宣武区人民法院金融庭庭长黄在接受媒体采访时表示:“合同签订后，如果疾病在等待期内可抵扣，保险公司的责任将被免除。我们认为这是一项免责条款。”黄认为，保险公司必须首先对条款做出提示义务，如涂黑、加粗、加虚线等。，这足以引起投保人的注意；二、保险公司在签订合同时，也应以口头或书面形式向被保险人说明免责条款。

同时，法院指出，宏康人寿未能证明其履行了口头或书面解释条款的义务。因此，双方保险合同中的等待条款不具有法律效力。

保险公司没有证据表明其在180天内患病

除了免责条款的认定，本案理赔认定的另一个关键点是“等待期内诊断出肺部磨玻璃结节”是否属于疾病。

除了保险条款中没有描述的等待期症状，且保险公司没有证据证明结节与癌症有直接因果关系外，拒绝赔偿是不合理的。理赔中对条款的理解存在分歧，这是保险公司互相抄袭条款的弊端。特别是对于一些运营大病保险经验不足的公司来说，在术语上很容易复制“坑”。

法院认为，原告在2019年7月等待期内对肺部磨玻璃样结节的诊断不能视为疾病，而原告在等待期后2020年7月21日对肺癌的诊断是合同约定的疾病。最后，法院裁定，宏康人寿应在判决生效之日起10日内，扣除退还款15066元，支付米女士保险费58.49万元。

律师提示:购买重疾保险要注意这四点

根据《保险法》第十六条:“订立保险合同时，保险人询问保险标的或者被保险人的有关情况，被保险人应当如实告知。”

北京闻仲(天津)律师事务所专职律师李佩佩表示，保险公司的保险合同都是标准格式合同。保险公司在签订合同的过程中，应提示犹豫期、等待期、免责条款、保证责任等重要信息。“这些内容一般在保险合同条款中用黑色粗体标出。所以作为消费者，拿到纸质合同后，要特别注意核对这些内容，这和我们的权益息息相关。”

李佩佩律师建议，购买重疾保险应注意以下四点:

首先，对于消费者来说，我们必须如实告知他们的健康状况。健康告知是提醒消费者自己的健康史。如果出现了问题中描述的情况，应该如实告知他们。

在实践中，很多保险业务员告诉客户“不告诉没关系，保单生效两年后再赔付”。消费者千万不要碰运气。在目前的大数据中，没有病历可以隐瞒。

二、对于产品，要注意详细了解付款时间、保证期限、保证责任等具体内容，做到保清楚、消费清楚。

第三，生病就医，如实向医生说明病情，尽量避免模棱两可的说法。

最后，保险公司拒绝赔付后，注意保留双方沟通的记录，保留住院费用的账单，在争议无法自行解决时及时寻求法律帮助。