急性血气胸是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气，是胸部损伤的常见并发症。由于起病急、发展迅速，易发生失血性休克。严重者，可引起呼吸循环衰竭，甚至威胁患者的生命。围术期血气胸，是指术中突然发生的胸膜腔积血、积气。相关研究表明，多系医源性因素造成。围术期发生血气胸后若未能及时发现和处理，可引起一侧或两

急性血气胸是指胸部外伤引起的胸膜出血和积气，是胸部外伤的常见并发症。由于发病急、发展快，易发生失血性休克。在严重的情况下，它会导致呼吸和循环衰竭，甚至威胁病人的生命。围手术期血气胸是指术中胸膜腔突然积血积气。相关研究表明，它是由医源性因素引起的。

如果血气胸发生在围手术期，不及时发现和治疗，可导致一侧或双侧肺受压萎陷，肺泡不能通气，使肺的通气/血液灌注严重失衡，患者呼吸困难。此外，由于动脉血中掺杂了大量的非氧合血，出现了明显的紫绀和低氧血症，以及急性呼吸衰竭的临床表现。由于患侧胸腔中的高压，足以将纵隔推向健康侧，移动心脏并阻断腔静脉的血流，导致心输出量显著降低、严重低血压或休克。如果急性血气胸不及时治疗，患者可能会因呼吸和循环衰竭而在短时间内死亡。

首先，分析围手术期突发急性血气胸的原因:

1.患者因素

(1)患者患有肺部、气管支气管疾病，如肺气肿、支气管扩张、肺大疱、慢性阻塞性肺疾病等。，以及先天性疾病，如先天性支气管闭锁，以及肺泡和气管的破裂导致气体或血液进入胸膜腔。

(2)患者患有心血管疾病，如高血压、动脉炎、动脉瘤和出血性血管疾病。围手术期血压波动或手术创伤导致肺和胸部血管破裂出血，并浸润胸膜腔，引起血气胸。

2.外科因素

(1)在有创中心静脉监测中，由于穿刺点靠近胸膜和肺，穿刺操作往往会穿刺胸膜并诱发血气胸。

(2)气管切开、甲状腺切除术和颈部肿瘤手术时，常损伤内脏层、壁胸膜和血管，引起急性血气胸。

(3)导致气道压力增加的手术，如腹腔镜手术，需要建立气腹以方便手术。大量的二氧化碳被注入腹腔，导致腹部压力和气道压力增加。肺大疱和支气管扩张患者易因气道破裂或胸膜腔内CO2吸收过多而引起血气胸，成为诱发气胸的危险因素。

3.麻醉因素

(1)麻醉期间，给予患者高压辅助或控制呼吸可导致肺大泡、支气管扩张等患者肺泡破裂并诱发血气胸。

(2)在麻醉过程中，应用喉镜或气管插管会损伤喉壁，臂丛神经阻滞、肋间神经和椎旁神经阻滞、胸交感神经阻滞会损伤胸膜、肺组织和血管，导致气体或血液进入胸膜腔，导致急性血气胸。

那么，我们可以采取什么策略来处理麻醉期间突发的急性血气胸呢？

1.识别

①急性血气胸常见于胸部外伤或肺部及心血管疾病患者；

②在麻醉穿刺及相关操作中有穿刺胸膜和血管的危险；

③急性血气胸患者常伴有胸痛、呼吸困难、低血压、心率加快、听诊呼吸音降低，以及严重的休克和呼吸循环衰竭。

④高度怀疑血气胸时，应进行X线检查以确诊。胸片显示胸腔积液或积气，但X线表现不明显。CT辅助胸部穿刺可进一步证实诊断。

2.监视

(1)注意观察患者的呼吸状况、呼吸频率、呼吸运动、嘴唇和四肢末端的肤色，以及患者的胸部起伏和肋间间隙。

(2)听诊病人肺部呼吸音的强度和两侧呼吸音的对称性。

(3)在麻醉期间监测患者的脉搏、血压、心率、心电图、血氧饱和度和呼吸道压力。

3.处理

少量血气胸可能没有明显症状。

其中，轻度病例，如单纯闭合性气胸伴肺萎陷20%~25%，可自行观察和吸收。

严重血气胸伴大量出血或高压积气是胸部损伤和死亡的主要原因之一，必须紧急治疗。急性血气胸像其他严重的胸部损伤一样，必须同时诊断和治疗。及时给予有效治疗，否则，你可能会因未能及时抢救而死亡。

对于血气胸患者，应早期判断以下10个问题:

①血容量是否不足；

②是否存在呼吸功能不全；

③是否有张力性气胸；

④是否有心脏压塞；

⑤是否有多发性肋骨骨折和呼吸异常；

⑥是否有严重血胸、气胸或血气胸；

⑦是否有纵隔损伤；

⑧隔膜是否破裂；

⑨主动脉或其主要分支是否破裂；

出现心脏损伤。

如果伤员有上述10项中的一项，他们的生命随时都可能有危险。因此，有时诊断和治疗必须在x光检查前进行，以挽救生命。

围手术期急性血气胸的主要治疗措施如下:

(1)急性血气胸早期闭式引流具有以下优点:

①迅速减轻血气胸对肺和纵隔的压力，改善呼吸和循环功能。

②可预防或减少脓胸和凝固性血胸的发生。

③通过引流观察血容量可以判断是否有活动性出血，是否需要紧急开胸。

应该注意的是，绝大多数临床患者在受伤后立即出现血气胸。除了大血管出血外，大多数患者在几小时内(最多12小时)停止胸腔出血。一般来说，血纤维蛋白在2~5小时内沉淀在血液中，胸廓血液的凝固丧失。

然而，也有一些胸部创伤患者入院时无血气胸，或几天后有适量(500 ~ 1000毫升)或大量(1000毫升以上)血气胸，这种迟发性血气胸的发生率约占10%。最短延迟时间为5小时，最长延迟时间为15小时。三分之一发生在受伤后24小时内，尤其是在首次检查后6小时内。因此，应该密切观察每一个胸部受伤的人，或者在他离开医院的任何时候告诉他来医院。

(2)抗冲击:

在血气胸休克患者中，早期最突出的矛盾是血容量不足，这也是全身性生理障碍的主要原因。因此，纠正低血容量和维持稳定循环必须与呼吸衰竭同时治疗。创伤后休克早期复苏的基本目标是快速有效地恢复循环，保证组织供氧，防止因低血压引起的脑缺氧、心脏骤停和肾功能损害。

①液体复苏:血气胸患者常伴有低血容量，麻醉药品可加重“功能性”容量不足。液体复苏的第一个条件是建立静脉通道，并在条件允许时尽可能建立中心静脉通道。

值得注意的是，当患者佩戴止血带时，止血带不应立即松开，而应在监测和补液开始后松开。

创伤患者的液体治疗应分以下三个步骤进行:

首先要解决的是恢复病人的循环能力；第二是恢复病人的血液携氧能力，即输注红细胞；最后，为了维持患者的凝血功能，可以输注血小板、新鲜冰冻血浆或其他血液成分。在液体回收过程中，注意以下几点:

A.实际失血量经常被低估；

B.在外科手术中，组织液的损失为每小时4 ~ 8毫升/公斤；

C.如果用液晶进行复苏，剂量应为失血量的2~3倍；

D.大多数麻醉剂可以增加血管的内腔，即扩大“功能”容量；

E.血红蛋白应保持在80克/升以上；

晶体溶液大量复苏可导致稀释性血小板减少，血小板计数应保持在70×109/升以上；

G.大多数创伤病人到达医院时都处于低温状态。如果大量未加热的液体用于复苏，预后可能会受到不利影响。

当血容量不足时，可用胶体小剂量补充，可达到快速恢复和增加心输出量，而水晶液只能恢复血压而不能增加心输出量。高渗盐水能迅速恢复患者血压，但其作用持续时间短，因此可与胶体液体一起使用。此外，高渗盐水可能更适合脑外伤患者。

②输血:在严重创伤的抢救中，大量输血是非常常见的，应重视由此引起的各种严重并发症。

失血超过5000毫升将导致血小板和凝血因子的损失。当出现凝血功能障碍时，应补充血液成分，如冷冻血浆和血小板。大量输血还会导致电解质和酸碱失衡，因此应定期测定血气和生化指标。在大规模输血和抢救期间，血钾变化很大，有必要加强监测。

由于应激反应中大量释放儿茶酚胺，入院时常出现低钾血症，但大量输血时可出现严重的高钾血症。只有当输血速度超过100毫升/分钟时，才可能发生低钙血症和柠檬酸中毒。在紧急情况下，腹内出血患者可利用自身输血维持血流动力学稳定，恢复脉搏至正常范围，中心静脉压为0.8 ~ 1.2千帕

当尿量达到每小时1毫升/公斤时，表明输液已经充分，恢复正常血容量的目标已经达到。

当出血停止时，耗氧量高于正常水平，这被认为是复苏终点的最佳指标。充足的氧气供应和增加的氧气消耗来偿还“氧气债务”有利于提高危重病人的存活率。

③血管活性药物:对于低血容量性休克，绝对禁止用缩血管药物代替补充血容量。当血压很低或无法测量，且大量液体不能及时迅速补充时，可使用少量血管活性药物，以暂时升高血压，维持心脑血流灌注，防止心脏骤停。

最常用的药物是多巴胺，它能增强心肌收缩力，增加心输出量，增加外周血管阻力和血压。一般剂量为每分钟5 ~ 10 μ g /kg/min。

(3)麻醉处理:

争取麻醉前的每一分钟，创造条件，改善状态，这是保证麻醉和手术安全的最重要环节。

基于急性血气胸病理生理学的一系列剧烈变化，该疾病是急性和严重的，并且生命处于濒死状态，甚至可能由于每分钟的延迟而突然死亡。许多病例在手术过程中被迫快速而正确地处理各种复杂的问题。例如，大量失血、缺氧、剧烈疼痛、呼吸阻塞、感染、呕吐和反流吸入、酸中毒、心脏压塞、休克、创伤性湿肺、呼吸异常、大咯血、肾衰竭、恶性心律失常、腹内出血等。几乎同时或相继发生。

休克率高达48.7%，张力性血气胸为15.3%。因此，在麻醉前极其有限的时间窗内，可以最大限度地恢复和维持有效的肺泡呼吸交换能力，改善血气，纠正酸中毒。其中，主要措施是尽快纠正外伤引起的解剖缺陷，保持呼吸道通畅，充足的氧气供应，抗生素，静脉通路补充血容量，减轻剧烈疼痛和严格监护。可采用闭式引流、胸壁固定、口咽通气管、气管插管、鼻导管或面罩供氧和人工呼吸。

麻醉方法的选择和处理原则:麻醉应在气管插管麻醉下进行，张力性气胸患者在全麻诱导前必须进行胸腔闭式引流，否则正压通气会加重张力性气胸，移位纵隔甚至猝死。对于心脏压塞的患者，应在局部麻醉下进行心包穿刺和减压引流。麻醉处理的原则是浅麻醉辅以肌肉松弛剂，并可加入局部麻醉或肋间神经阻滞来控制呼吸和改善呼吸功能。

在麻醉过程中，应防止呕吐和误吸，确保呼吸道与消化道隔离，保持完全清醒以确保安全，努力消除和减少纵隔摆动，避免物质在肺部扩散，保持PaO2 _ 2和PaCO2 _ 2在正常水平，平衡容量，保持体温。同时，应注意麻醉药的作用时间延长和患者对麻醉药的耐受性差。少量浅麻醉是合适的。

(4)预防感染:

血气胸后易引起肺部和胸膜感染，甚至腹部感染，因此血气胸后及时恰当地预防性使用抗生素可以减少患者的感染。

(5)对于急性重症血气胸和进行性血气胸，一般治疗难以缓解症状时，开胸手术是可行的。随着微创技术的发展，胸腔镜下血气胸手术得到了发展，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。