文章来源：健康界本文著作权归原作者所有，仅代表作者个人观点，在此向原作者表示感谢。病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据关系到卫生统计分析，医院病种分析，科研数据检索，医院等级评审，临床路径管理 ，单病种管理，疾病

资料来源:卫生部门

这篇文章的版权属于原作者，仅代表作者的个人观点。我想对原作者表示感谢。

病历的第一页是整个医院病历最重要内容的浓缩。首页数据是医院管理的基础。首页数据的分析可以反映医院的诊疗技术水平。病历首页数据涉及健康统计分析、疾病分析、科研数据检索、医院等级评估、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关群体(DRGs)、医院服务质量评估、医疗保险支付、医院绩效评估等。，这是非常重要的原始数据。

例如，如果将创伤性疾病视为非创伤性疾病或后遗症或旧伤作为主要诊断，如果因编码不当而最终将过长的重症监护室患者视为低风险死亡，则DRG的权重不会增加，也不会获得相应的分值，这将导致医院的巨大损失。

1。基本要求

1-签名部分可以由相应的医生、护士和编码员手写签名，或者可以使用可靠的电子签名。

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2-如果栏中有“□”，应在“□”中填入适当的阿拉伯数字。如果栏中没有要填写的内容，请填写“-”(注意“-”在英语中是破折号)。例如，如果联系人没有电话号码，请在电话号码处填写“-”。

3-疾病代码:指患者所患疾病的标准代码。目前，它是根据国家统一的ICD-10代码实施的。

4-病历首页背面的白色部分空保留给各省级卫生行政部门，以便结合医院级别类别添加具体项目。

2。年龄

规格要求:指患者的全部年龄，即患者出生后根据日历计算的日历年龄。1岁以上的，填写相应的满龄整数；如果年龄小于一岁，则应根据足龄填写，并以分数表示:分数的整数部分代表足龄，分数部分的分母为30，分子为小于一个月的天数，如“2 15/30个月”代表儿童足龄为2个月零15天。

质量控制检验:年龄应与身份证号码一致。医院信息系统可以根据身份证号码自动生成年龄。病历中各个部分的年龄应该一致。

3。新生儿体重

规格要求:从出生到28天是新生儿期。生日是第0天。

新生儿出生体重:婴儿出生后一小时内首次称重的体重，要求精确度为10克；

新生儿入院重量:婴儿入院时的重量，要求精确到10g。

孕产妇病历应填写“新生儿出生体重”；

在新生儿期住院的儿童应填写“新生儿出生体重”和“新生儿入院体重”

质量控制检查:新生儿出生体重与新生儿单相体温一致。新生儿入院重量与新生儿入院记录和体温单一致。

4。出生地点/出生地/当前地址/家庭地址

出生地:指患者出生的地方。

籍贯:指患者的祖籍或出生地。

当前地址:指患者到达前最近的永久地址。

账户地址:指患者户籍所在地的地址，根据账户所在地填写。

工作单位和地址:指患者就诊前的工作单位和地址。

注:当前地址应填写详细说明，可用于统计医院(异地患者)的辐射范围能力。如果病历首页设置不正确或填写不规范，则该数据无法统计。

5。身份证号码

规范要求:除无身份证号码或因其他特殊原因无法领取者外，住院患者入院时应如实填写18个身份证号码

注:身份证号码是病历首页非常重要的信息，应与患者姓名/性别/年龄/户籍地址等一致。实际工作中手工输入容易造成错误。医院信息系统应尽可能用于自动识别和生成，以避免不必要的麻烦。

6。职业

规范要求:根据国家标准《个人基本信息分类与编码》(GB/T2261.4)，共有13个职业:11个。国家公务员，13岁。专业技术人员，17名。员工，21岁。企业管理人员，24岁。工人，27岁。农民，31岁。学生，37岁。现役军人51岁。自由职业者，54岁。自营职业者，70岁。失业，80岁。退休(离婚)人员，90岁。其他人。根据患者的情况，填写专业名称，如工作人员。

注:必须按照国家标准《个人基本信息分类与编码》(GB/T2261.4)进行维护。

7。婚姻

规格要求:指患者住院期间的婚姻状况。可分为:1。未婚；2.已婚；3.丧偶配偶；4.离婚；9.其他。根据患者的婚姻状况，在“□”中填写相应的阿拉伯数字。

质量控制检验:9。其他-指由于数据不完整而无法核实婚姻状况；应注意该项目与其他项目的相互验证关系，如:新生儿科2/3/4/9；16岁的2/3/4。

8。联系关系

规范要求:联系人“关系”:指联系人与患者之间的关系，按照国家标准《家庭关系规范》(GB/T4761): 1填写。配偶，2。儿子，3岁。女性，4岁。孙子，孙女或外孙，孙女，5岁。父母，6岁。祖父母或外祖父母，7岁。兄弟，兄弟，姐妹，姐妹，8/9。其他。根据联系人与患者的实际关系填写，如孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并附加解释，如:同事。

注:《家庭关系规范国家标准》(GB/T4761)

9。入场路线

规范要求:指患者入院治疗的来源，即在我院急诊和门诊治疗后入院，或经其他医疗机构治疗后转诊至医院，或以其他方式入院。

质量控制检查:检查病历，批准真实的入院路线

注:经其他医疗机构诊断治疗后转诊至医院——除转诊医院对接外，是否转诊至其他医疗机构住院应通过入院前询问获得。

其他入院方式——指未接受急诊/转诊的患者。

10。转移到另一个分支机构

如果有多个转移，则用“→”转移表示。

11。入院/出院时间和实际住院天数

规格要求:

入院时间——指患者进入病房的实际入院时间；

出院时间-指患者完成治疗或终止治疗后离开病房的时间，其中死亡患者应指死亡时间。记录时间应该精确到分钟。

质量控制检查:首页的入院、出院时间和实际住院天数应与体温单相一致。

12。门(紧急)诊断

指患者住院前由门(急)医在住院证明上填写的门(急)诊。

13。放电诊断

规范要求:指临床医生在综合分析各种检查、治疗、结果、门诊和急诊诊断、手术条件、病理诊断等基础上做出的最终诊断。病人出院时制作的。

1.主要诊断:三项基本原则——指在出院过程中对患者健康危害最大、花费最多医疗资源、住院时间最长的疾病的诊断。手术的主要诊断是指病人住院接受手术的疾病。产科主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断:除主要诊断和医院感染名称(诊断)外的其他诊断，包括并发症和并发症。

注:随着DRGs支付的推进，选择出院的主要诊断尤为重要。错误的选择和错误的编码会导致医疗保险费用的损失。编码员有义务验证主要诊断的正确性。如有疑问，他们应积极与临床医生沟通，并给出正确的诊断代码。主诊断的选择是实际工作中的重点和难点。《住院病历首页数据填写质量规范(暂行)》中有更详细的说明，随后将发布“主诊断选择”专题。

14。住院条件

规格要求:指入院时对患者病情的评估。将“出院诊断”与入院条件进行比较，根据入院时“出院诊断”是否可用分为4种情况:1。是的。2.临床不确定性；3.情况不明；4.没有。根据患者的具体情况，在每次出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.是的:相应的出院诊断在入院时得到了确认。例如，病人因“乳腺癌”而住院治疗。入院前，钼靶和针吸细胞学明确诊断为“乳腺癌”，术后病理也诊断为乳腺癌。

2.临床不确定性:相应的出院诊断在入院时临床上不确定，或在入院时诊断可疑。例如，患者患有“乳腺癌不排除在外”和“乳腺癌？”或“乳腺肿瘤”入院治疗，因为病理结果少，肿瘤的性质不确定，出院时有病理诊断，肯定是乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3.未知情况:入院时相应的出院诊断未知。例如，当患者住院时，因为患者处于窗口期或潜伏期，所以没有考虑或主观确认乙型病毒性肝炎的窗口期和社区获得性肺炎的潜伏期。

4.无:住院期间新发生，入院时肯定没有与本次出院诊断对应的诊断项目。例如，患者患有围手术期心肌梗死。(通常是并发症或医院感染)

质量控制检查:

住院情况具有重要的统计意义，应认真、严格、实事求是地填写。

检查并比较入院记录中的诊断。如果入院记录中的初始诊断明确，且出院诊断中仍存在该疾病，则入院条件填写1-是；对于初步诊断不明确、出院诊断明确的疾病，填写2-入院条件临床不确定度；对于入院后才发现的疾病，应填写入院条件3-情况不明；入院后出现新疾病，填写4-无。

15。伤害中毒的外部原因

指造成损害的外部原因和导致中毒的物质，如意外触电、房屋火灾、高速公路上的汽车翻车和意外摄入农药。交通事故、伤害等。不能用一般术语填写。应填写伤害和中毒的标准代码。

16。病理诊断

指各种活检、细胞学检查和尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理编号:填写病理标本编号。

17。药物过敏

规格要求:参考患者在本次住院和之前就诊期间的明确药物过敏史，并填写引起过敏反应的特定药物，如青霉素。

质量控制检查:检查药物过敏入院记录的病史，检查药物过敏的病程记录。

18。血型

规格要求:指本次住院期间通过血型检查确认的或可通过既往病历确认的患者血型。根据患者的实际情况填写相应的阿拉伯数字:1。a；；2.b。3.o。4.AB；5.未知。6.未检查。如果患者没有以前的血型数据，并且在本次住院期间没有进行过血型检查。应填写“无检查”。根据患者的血型检查结果填写“Rh”。

质量控制检查:检查验血单。

19。签名

1.医生签名应体现三级医生负责制。三级医师是指住院医师、主治医师和副主任医师以上专业技术资格的医师。在三级医院，病历首页“科室主任”栏的签字可由病房的负责医生签字，其他级医院必须由科室主任亲自签字。如遇特殊情况，可指定负责病房的医生代表医院签字。

2.责任护士:指负责实施责任护理的科室中负责患者整体护理的责任护士。

3.编码员:指负责病案编目的分类人员。

4.质量控制医生:指检查病历最终质量的医生。

5.质量控制护士:指检查病历最终质量的护士。

6.质控日期:由质控医生填写。

20。外科等级

标准化标准:指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医发[2009]18号)的要求，建立操作分类管理体系。根据不同的风险和难度，操作分为四个层次。填写对应操作级别的阿拉伯数字:

1.一级手术(代码:1):指风险低、流程简单、技术难度低的普通手术；

2.二次手术(代码2):指具有一定风险、一般流程复杂性和一定技术难度的手术；

3.三级作业(代码3):指风险较高、流程较复杂、难度较大的作业；

4.四级手术(代码4):指风险高、过程复杂、难度大的大手术。

21。操作和操作名称

规范要求:指手术和非手术操作的名称(包括诊断和治疗操作，如介入操作)。

表格的第一行应填写本次住院的主要手术和手术的名称。

手术和手术的名称一般由位置、手术方式、方法、疾病性质等因素组成。

对于1-多种手术程序，大手术应首先选择与大诊断相对应的手术。

一般来说，应该填写技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术

将其写在第一页操作名称列的第一行。

2-当既有操作又有操作时，根据操作优先的原则，根据操作，操作

逐行填写顺序。

3-仅用于手术，首先填写与主要诊断相对应的主要治疗。

性手术(尤其是侵入性治疗手术)应按时间顺序逐行完成。

其他操作。

临床医师应当按照本规范的要求填写诊断和外科手术等诊疗信息，并对填写的内容负责。

质量控制检查:编码员应检查手术记录，确保所有手术操作都反映在病历首页上，避免错编和漏编。例如，有些骨科手术操作过程复杂，所以要仔细阅读手术记录。

22。切口愈合等级

1.0类切口:指通过人体自然腔道的手术和经皮内镜手术，如经腹腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2.愈合等级“其他”:表示切口未达到医院拆线时间，切口未或不需要拆线，愈合情况尚不明确的状态。

注:经皮内镜手术应根据手术的具体情况评估切口等级。

23。出院

规格要求:参照患者住院和出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括:

1.医生的出院建议(代码:1):指患者在接受治疗后根据医生的建议离开医院并返回其居住地进行进一步康复的情况。

2.医嘱转诊(代码:2):指医疗机构根据诊疗需要将患者转到相应的医疗机构进行进一步的诊疗，用于统计“双向转诊”的发展情况。接收病人的医疗机构明确的，应当填写转出医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码3):指医疗机构根据患者的诊断和治疗情况，将患者转到相应的社区卫生服务机构进行进一步诊断和康复，用于统计“双向转诊”的发展情况。如果接收病人的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院的名称。

4.非医生建议出院(代码:4):指患者根据医生的建议自动不出院。例如，病人需要住院治疗，但病人因个人原因需要出院。这种出院不是由医务人员根据病人的情况决定的，属于非医生的出院建议。

5.死亡(代码5):指患者在住院期间死亡。

6.其他(代码9):指上述5个卸货目的地以外的其他情况。

质量控制检查:治疗在病程记录中有所改善，要求上级医生批准出院，这是“医生建议出院”；如果病历被转到上级医院进行进一步治疗或转到下级医院进行进一步康复治疗，则为“医生的建议被转到医院或医生的建议被转到社区卫生服务机构/乡镇卫生中心”。如果没有治愈或改善，病人的家庭成员因个人原因而被要求放弃抢救治疗并签字出院，这是“非医生的建议离开医院”。

24。颅脑损伤昏迷时间

指颅脑损伤患者的总昏迷时间，根据入院前后分别统计，并填写为间歇性昏迷的各期总昏迷时间。只有颅脑损伤患者需要填写昏迷时间。

25.31天内重新接纳计划

指患者本次出院后31天内是否有再入院诊治安排。如果有再住院计划，你需要填写目的，如进行二次手术。