第78期 ‖ 体位引流时，为什么要谨慎使用头低足高位？

问题：为什么？

1.一名年轻女性支气管扩张患者在头-低-足-高体位引流10分钟后出现头晕和难以忍受的呼吸疼痛。2.一位老年慢性阻塞性肺病患者在头-低-足-高体位引流5分钟后，胸骨后烧灼感增加。

体位引流疗法是将一个或多个肺段的分泌物在重力的作用下引流至中央气道，然后通过咳嗽或机械吸引将其清除的方法。临床上我们习惯使用体位引流技术结合药物雾化等胸部物理疗法(叩击、旋转、振动)来移动分泌物。但由于该技术成熟较早，循证证据时间较长，随着科技的发展，可以选择多种更简单的ACT仪器/方法(AD、ACBT、PEP、IPV、HFCWC)，很多医务人员对PDT(尤其是低头低脚)感兴趣

禁忌症

绝对禁忌症：

不稳定的头颈部损伤

活动性出血伴血流动力学不稳定

相对禁忌症：

颅内压20毫米汞柱

近期脊柱手术(如椎板切除术)或急性脊柱损伤

脓胸

支气管胸膜瘘

充血性心力衰竭相关的肺水肿

大量胸腔积液

肺栓塞

不能忍受体位改变的老年焦虑患者

肋骨骨折，伴或不伴连枷胸

主治外科伤口或愈合组织

头低脚高位禁忌症

颅内压20毫米汞柱

避开颅内压增高的患者(如神经外科、动脉瘤、眼科手术)

未控制的高血压

腹胀

消化外科患者

近期大咯血与近期肺癌手术或放疗有关。

误吸入的风险(管饲或很快进食)

低血压或血管活性药物

操作步骤

根据需要引流的部位，可使患者取坐位，简单，仰卧位，侧卧，头低脚高15 ~ 30度之间，目标肺段置于隆突上方，一般持续3 ~ 15分钟(特殊情况可使用更长时间)。

效果评价

在理想的湿化状态下，体位引流可增加排痰量。如果光动力疗法产生的痰量少于25毫升/天，这种方法不适合这类患者。如果有少量咳嗽、咳痰(15 ~ 30ml/天)或大量(70 ~ 100ml/天)未进行体位引流，体位引流后患者的痰液量不会增加，则不必进行体位引流。

在有效治疗下，随着分泌物进入较大气道，干啰音增多，咳嗽清除后呼吸音恢复。

随着痰液的清除，患者气道阻力下降，影像学上可观察到肺组织的肺不张，氧合指数改善。

治疗过程中和治疗后更容易清除分泌物。如果感到疼痛、不适、气短、头晕、恶心，应停止治疗。

头低足高位的影响

1 胃食管反流

胃食管反流病(gastro食管反流病，简称GERD)是临床常见疾病，是指胃内容物反流至食管或以上，进入咽、口或肺而引起的不适症状和/或并发症。老年人由于退行性改变、肌张力降低、胃排空延缓引起食管下括约肌功能障碍或一过性食管下括约肌松弛，当头低足高位容易引发胃食管反流；婴幼儿由于胃贲门发育不完全，胃内容物易反流造成呛咳窒息，所以也要谨慎使用头低脚高位。

2 血流动力学改变

与直立或水平体位相比，头朝下体位在短期内增加心室容积负荷，为了完成体循环心肌做功会增加（Katkov、Chestukhin和Kakurin，1985）1991年，美国呼吸护理协会(AARC)指南(1991)将左心衰竭继发肺水肿视为头低位引流的相对禁忌症(HDPD)。一项研究发现，头低脚8cmh2o时，SBP和MAP增加约12mmHg，CVP增加约8cmH2O(Hongrattana，G 2014)；).另一方面，由于重力影响，脑血容量增加易引起颅内压增高，部分患者会出现头晕头痛症状。因此当患者有左心衰竭，有颅内各种血管性疾病如脑动静脉畸形，血管瘤，

脑毛细血管扩张症等需要慎之又慎。

   

 · 3 呼吸力学的改变· 

先前的证据表明，直立坐姿或上肺叶PD可增加肺容，头低足高位引流下肺叶的分泌物时，PD直接影响呼吸力学（Svanberg，1957）。由于腹腔内容物对膈肌的挤压膈肌，改变了膈肌长度-张力和力-速度关系，从而降低VC与通气效率（Jones和Dean，2004）。因此，对于肺功能差的患者需严密监测下使用。

 

 · 总结 · 

头低足高位的体位引流方法对下肺叶痰液有一定的清除作用，但气道廓清障碍患者多涉及到心肺系统疾病，因此，要充分考虑到头低脚高对呼吸力学以及血流动力学的影响；对于特殊人群，如婴幼儿、老年自我气道保护能力差的患者，需要警惕胃食管反流引起的误吸的发生。

 · 参考文献· 

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